感染防止対策指針

１．感染防止対策に関する基本的考え方

当院の感染防止対策は、院内では感染症患者と易感染性患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療ケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症伝播のリスクを最小限にするため、患者は感染性（感染を伝える可能性）と感受性（感染を受ける可能性）の両方を併せ持つものとして、すべての患者に適用する「スタンダードプリコーション」の考え方に基づいている。それに併せて感染経路別予防策を実践する。

病院内外の感染症情報を広く共有して、院内感染の危険および発生に迅速に対応する。発生した院内感染事例は、速やかに捕捉・評価して、事例を発生させた感染防止対策システム上の原因を究明し、改善していく。
さらに、院内感染事例の発生頻度を院外の諸機関から公表される各種データと比較し、国内の医療水準を上回る安全性を確保し、患者に満足される医療サービス、信頼される医療の質を提供することを目指す。このような基本姿勢をもとに、感染防止対策への取り組みの重要性を院内共通の課題とし、全部署および全職員に周知徹底する。

２．感染防止対策の組織体制に関する基本事項

感染防止対策に関する院内全体の問題を把握し、改善策を講じるなど、活動の中心的な役割を担うため、「感染防止委員会」と「感染対策部」をそれぞれ病院長直轄の組織として独立・機能させる。
感染防止委員会は、統括担当の副院長または感染対策部部長を委員長として、病院長、事務局長、看護部長、薬剤部長、中央検査部長、部門代表者、ICD、感染対策部メンバー等で構成され、感染防止対策に関する諮問機関の役割を果たす。定例の委員会は月1回開催し、感染対策部が活動内容を報告するとともに、感染対策上生じた問題点を議論する。緊急の問題が発生した場合には臨時委員会を開催する。

感染対策部には、院内感染対策チーム（ICT）と抗菌薬適正使用支援チーム（AST）を設置する。院内感染対策チーム（ICT）は院内の感染防止対策の実務を担当する。週1回ミーティングとラウンドを行い、院内感染情報を収集・分析し、感染予防策遵守を指導するとともに、院内の感染に関する諸問題に迅速に対応する。抗菌薬適正使用支援チーム（AST）は院内の抗菌薬適正使用の支援を担当する。個別症例にモニタリングとフィードバックを行い、院内全体の抗菌薬使用状況を評価・周知し、指定抗菌薬の届出制・許可制を効果的に実施する。
感染防止委員会や感染対策部と病棟・部門・診療科をつなぐリンクスタッフとして感染防止対策推進責任者と看護感染防止委員会担当者を任命し、協力して各部署内の感染防止対策に当たる。

３．職員を対象とした研修に関する方針

感染防止委員会と感染対策部は、全職員の感染防止対策に関する意識・知識・技術の向上のために研修会を年2回以上開催する。また、抗菌薬適正使用を目的とした研修会を併せて実施する。各職場の働き方に柔軟に対応できるよう、積極的にeラーニングを導入する。

４．感染症発生状況の報告に関する基本方針

感染対策部（ICTおよびAST）は、血液培養陽性患者、耐性菌検出患者、抗菌薬使用状況などを継続的に監視して、感染症発生を迅速に把握する体制を整える。細菌検査室は細菌分離情報を掲載した「感染情報レポート」を週1回作成して、感染防止委員長と感染対策部（ICT）に報告する。
感染症発生の報告は、主治医・担当医が病棟看護師長を通し「（多剤耐性菌新規）発生報告書」にて、感染対策部（ICT）・感染防止委員長を経由して病院長に提出する。
感染症法に規定された感染症は、最寄りの保健所長を経由して県知事に届け出る。

５．院内感染発生時の対応に関する基本方針

院内感染とは、①医療機関において患者に原疾患とは別に新たに発生した感染、②医療従事者等の医療機関内における感染のことである。
院内感染発生時には、発生部署の職員が直ちに感染対策部（ICT）に報告し、感染対策部（ICT）は発生状況を把握する。病院長・感染防止委員長への報告、感染防止委員会の臨時開催などの手順を明確化し、「院内感染対策マニュアル」に記載し、迅速に対応できるようにする。
感染対策部（ICT）は、発生原因の究明、感染経路の遮断および感染拡大の防止に努める。対応結果については、感染防止委員会を通じて病院内の各部署に周知する。

６．患者等に対する指針の閲覧に関する基本方針

本取り組み事項（指針）は、院内の電子カルテ端末を通じて全職員が閲覧できる。
また、病院ホームページに一般公開するとともに、院内にも掲示し患者が閲覧できるようにする。

７．院内感染対策推進のための必要なその他の基本方針

感染防止委員会が定めた「院内感染対策マニュアル」を各部署に常備するとともに、病院職員はこれを遵守する。マニュアルは、必要に応じて見直し、改訂内容は病院職員に周知徹底する。
厚生労働省院感染対策サーベイランス（JANIS）、感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）、岐阜県感染対策向上加算算定施設合同カンファレンス、岐阜市感染対策地域連携カンファレンスへ参加し、全国・地域と自施設の状況を比較・分析する。
新興感染症の発生時等に、都道府県等の要請を受けて感染症患者を受け入れる体制を有し、そのことを自治体ホームページで公開する。また、感染症患者を受け入ることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行うことができる体制を有する。